刊名： 教师教育研究
主办： 北京师范大学；华东师范大学；高等学校教资培训交流北京中心
周期： 月刊
出版地：北京市
语种： 中文;
开本： 大16开
ISSN： 1672-5905
CN： 11-5147/G4
邮发代号：2-418
历史沿革：
曾用刊名：高等师范教育研究
期刊荣誉：社科双效期刊;国家新闻出版总署收录；中国期刊网核心源刊；CSSCI 中文社会科学引文索引来源期刊；北京大学《中文核心期刊要目总览》来源期刊；
创刊时间：1989
系统培养医学生医学专业精神的几个要点
【作者】 罗 丹 胡师源
【机构】 （第三军医大学第一附属医院呼吸内科，重庆 沙坪坝区青木关中心医院外一科，重庆）
【摘要】【关键词】
【正文】摘 要:日益激烈的医患矛盾急待医学专业精神的回归。而我国目前对医学专业精神的教育存在重理论轻实用性、实效性，缺乏针对性，手段单一等问题，如何结合理论和实践将专业精神融入医学教育中仍没有统一的模式。在此，我们综合了教育环境、教师队伍、课程设置、教学方法及网络环境几个层面的教学建议，探讨如何更系统地培养医学专业精神，重塑医疗卫生行业形象。
关键词:医学专业精神；医学教育
Abstract:The doctor-patient contradiction has become increasingly severe,so medical professionism is essential for every medical student. In our country, teaching theory of medical professionalism was paid attention too much,while the practicality ,prescription,specificity and diversity of methods get less attention.There is no consensus on a theoretical or practical model to integrate the teaching of professionalism into medical education.The aim of this article is to outline the key tips with relevance to the context,the teachers,the curriculunm,methods and networking for teaching professionalism,and find out a better way to teach medical professionalism.
Key Words：Medical Professionalism；Medical Education
新医改政策实施已近七年，医患关系仍在持续恶化。事实已经证明，要想妥善解决医患矛盾冲突，单靠政府、体制等外在因素的解决方案是不够的，也需要医学专业精神（Medical Professionalism,医学专业精神）的回归，以弥补医患信托关系的缺失，重塑医疗卫生行业形象。但我国的医学院校目前对医学专业精神的教育存在重理论轻实用、实效性，教育对象缺乏针对性，教学手段单一等问题。根据最近的BEME（Best Evidence in Medical Education）指南，如何将专业精神融入医学教育中目前没有统一的模式。本文拟综合过去的文献和教学方法提出几点意见。
一、医学专业精神教育受外在环境的影响
医学专业精神是一个受社会环境、地理位置和文化氛围影响的复杂构成 [1]。受不同的文化影响，不同国家对其理解既有相似性又有差异性 [2]。例如，西方国家主张将医生的专业和个人生活区分开，而受儒家文化影响的东方，主张促成两者相互和谐统一[3]。因此，我们一方面要接受西方先进教学思想，另一方面也要尊重本国的传统文化，认识和构筑具有本国文化特色的专业精神教育结构。我不仅要提出像“儒家态度，仁爱，奉献”等抽象思想，也要建立具体明确的专业精神体制，首先在认识上达成一致，定义它的具体属性、构成和特点，这些具体内容可 以通过口述教授给学生，并可以作为评估他们的依据[4]。
除了大环境，学生在学习时也受其身边小环境的影响，这其中最主要的影响是学生在课程中观察到的教员的实际行为[5-7]。因此，Roff 等[8]提倡应该指引和帮助学生学会当他们的老师做出某些背离专业精神的行为时，何时应该忽略，何时应该当面指出，何时应该与同僚讨论，何时应该向上级报告。这让他们感觉到被赋予能力去纠正背离医学专业精神的行为，而不是在现实和理论的差距中不知所措或越走越远。
二、树立正面榜样
正如Tosteson等所说“事实上，我们唯一能给我们学生的，也必须给我们学生的，只有我们自己，其他的一切他们都能够在书本中学到”[9]。几乎90%的医学毕业生都仍然记得他们的学习榜样，这些榜样造就了他们的医学专业态度[11]。利用榜样传递相对抽象的专业精神概念，有无法估量的价值[10]。因此，树立正面榜样是一个非常有效且有待发掘的教育策略[12-13]。
正面榜样的特点归为以下三要素：有临床工作能力，具备优良个人品质， 拥有娴熟的教授技巧 [12]。类似学生会等组织可以参与甄选正面榜样的职责[14]，而学生学会如何选择和模仿那些值得效仿的正面榜样也需要纳入课程内容[15]。
至于教学管理部门，首先应该预先制定具体的评定标准，然后以此为依据奖励受到学生、病人和专家肯定的教师作为可效仿的正面榜样。同时清楚的认定和归类缺乏专业精神的行为，并将上报的情况和补救的政策措施通报给学生和行业内[16]。
三、教员发展计划提升课程质量
医学专业精神对所有教员都是最难定义、教授和评定的技能之一[17-18]。研究也证明教授专业精神在教员的个人发展计划中受到的关注最少[19-22]。教员发展计划不仅是帮助教员在课程中更好的利用教学工具讲解医学专业精神，而是要在教育系统的方方面面提升专业精神教育质量。教学管理部门可以制定专项培训或一系列纵向发展规划，例如理清医学专业精神文化构架的专项计划；定义专业精神的认知基础；纵向规划中，确保领导层对医学专业精神教育的有效实施；清楚界定专业和非专业行为，并在教育和临床方面实施管理政策以促进良性的专业环境；发展更受认可的教师队伍，最终将医学专业精神培养贯穿整个医学教育行业，以带来整个课程的质量提升。
四、设置可观察的行为作为课程目标
像专业精神的价值观这类抽象的内容一般很难去观察和测量，而且教师在评价学生的价值观时因为可能触及到个人的人格也很为难。而专业精神的相关行为是可观察和可测量的，对教师来说告诉学生在具体特定情形下的哪些行为不妥，可能更具有操作性[23]。因此，制定可观察的行为作为课程目标可以使讨论、评估和规范专业精神更加容易推进[24]。当然，我们同时不能放弃价值观的核心地位，因为行为是告诉学生什么该做，而价值观是解释他们为什么该做。
五、根据不同的课程阶段制定适合的学习模式
专业精神的基本认知是不变的，但学生的接受程度和从经验中反思的能力会因他们的教育和专业成熟度的不同而有所差异。因此，医学专业精神必须整合在整个医学教育的每个课程阶段中[25]，且大致可以分为以下5个阶段：
（一）刚入学
给刚入学的医学生介绍医学专业精神的方法可以多种多样，一种广泛流行的方式是在医学院校入学典礼中举行类似“白大褂仪式”等象征性的仪式，学生通过宣誓开启他们专业教育的开始[27]。相较于这种被动形式，还可以让学生制定他们自己的医学生涯规划，并以此为目标通过自我反省和个人价值观的剖析不断进步[28]。
（二）基础课阶段
研究者常常将教授专业精神的焦点集中在临床阶段，往往忽略了基础科阶段其实也是医学专业精神教育的良好契机[29]。例如，神经生理学课可以涵盖脑死亡和植物状态的伦理讨论[30]。大体解剖课也可以引入尊重人体标本，保密捐赠者身份信息，明确学习目的以完成捐赠者心愿等医学专业价值观[31-32]。
（三）临床阶段
出乎意料的是，从本科第三年开始，随着课程设置转向临床阶段，学生对患者的移情（设身处地理解他人感受的一种能力）评分会显著下降[33]，学生可能会逐渐放弃他们理想的医学专业精神，并发展成一种愤世嫉俗的心态[34]。这时可以通过照片，角色扮演或影像的方式教授医学专业精神[36]，也可以以医学剧这类方式呈现大量情景描述，并且围绕某些特定剧情片段讨论医学专业精神的困境或个别特殊行为[37-39]。
（四）住院医师阶段
住院医师在专业上还未成熟，需要在上级医师的指导下进行临床实践。由于工作时间长，工作量超负荷，再加上激烈的竞争和上级的压力，常常没有仔细反思的时间[40]。由于他们直接接触病人的时间更多，常常采取客观和不带情感的自我防御方式看待他们的患者[41-42] ，以避免与病人感情上的接触。其具体表现如，以病情或床号区分病人，将诊治视为一种技术流程，这导致他们常常缺少对医学专业精神的反思[42]。
因此，向住院医师教授医学专业精神应该加强他们实践中的反思，将病人未被满足的需求作为教育的内容[43]，并奖励在关怀病人方面有正面模范作用的医师 [17]。
（五）独立行医阶段
独立行医的医师能够凭借丰富的经验将专业精神的原则和理念转化为现实中可行的合理行为 [44]。具体来说，在适应现实的过程中，他们学会了哪些规则可以打破，何时是合适的时机，能做到什么程度[40]。他们也清楚自身的潜能和局限性，学会接受现实的不确定性，建立预期目标又接受不可避免的结果。
因此，教授这些医务工作者医学专业精神应该从更基础和更综合的观点出发。课程中不应该只关注是什么（态度）和做什么（行动），因为这些定义会随着社会的变迁而有所改变。对他们来说必须发展出“知其所以然”的能力以继续迎合社会的需要[45]。简言之，医师的医学专业精神概念应该是动态的、变化的和多元化的[46]。
六、引导性反思
反思是一个提问、分析和重塑经验的过程，学习者在面临专业精神的困境时会结合他们的感觉、情绪和经验处理面临的困境[47]。有效的反思需要有计划的安排时间对行为、内在价值进行提问、分析并征求意见。因此，老师应该首先接受培训去学会如何合理的运用反思，然后指导学生去发展他们的自我反思能力，并运用启发式提问来引导他们对一些医学专业精神事件进行反思[48]。
七、评估，调整和再检验
对医学生专业精神的态度和行为进行评估是教育整体的一部分。在方法上，建议对医学生的评估更多的偏重于具体行为，而对态度和价值观的评价需要注意措辞。学生如果在专业态度上被评为“不合格”可能会向老师或上级提出异议，但通常对某次具体行为的评价学生会更容易接受，如“你忘了核对某患者的实验室检查结果，这关系到他们病情的监测”。这种评价并不代表学生在专业精神中有缺陷，而是提醒他们在当时的情况下没有做到最好，还可以改进[23]。但如果学生多次无改进就必须被进一步评估和密切观察。因此一个好的评价体系应该包括评估，调整和再检验 [49]。而措辞上多使用不具攻击性的用语[50]，学生也会更容易接受如：
你不是一定要同意我的看法，但我希望你理解。
我不是说你完全不对，但我们需要一起努力去帮助你更好的完善你的专业精神。
如果你是患方，你觉得应该怎么处理这件事？
八、分享教学经验
分享教学经验在增强团队学习动力和增进同行互助学习方面有积极意义。教师可以通过自我反思和学生反馈寻找启发点，分析哪些方法奏效，哪些方法需要改进，哪些方法可能更高效，并通过参加交流会议、发表专业论文等多种形式与同行分享教学经验。例如Roberts等报道，医学生认为与实际临床相关的方式（如角色扮演，病历讨论）在医学专业精神教育中最有效，多学科的专家讨论（如与伦理学家，律师等探讨）也是有效的方式，而正式的说教（如演讲，广播，会议报告）效果最差。
九、数字化时代的医学专业精神
在新兴的数字化时代，医学专业精神不仅通过传统的模式传播，也通过数字媒介传播，Kaczmarczyk等将之定义为“E-专业精神” [50]。2011年美国医学会（AMA）正式提出医学专业精神环境应该包括数字环境，其管理包括“数码足迹”的管理和E-专业精神的管控，四个管理要点是：1.在网络环境保护病人的隐私权2.使用密码设置个人信息保护3.在网上注意将个人和专业内容分开讨论4.医患关系保持合理界限 [53]。在世界一些国家，针对违反网络医学专业精神的制度正在逐步完善，严令禁止通过数字媒介侵犯患者隐私、在学术信息中透露患者信息和违反官方工作承诺，违反者可能撤销执业许可[50]。
因此，无论是在校的医学生、住院医生还是高年资医生都必须学会如何在使用网络时保持他们的医学专业精神，以保护病人的个人隐私和医生形象[51]。有必要安排相关课程让他们认识“E-专业精神”，并让他们知道在网络上哪些可以做哪些不能做[52]。
总结
综上所述，医学专业精神教育是一项自上而下的系统性教育工程，因此我们从广义的范围探讨了如何培养医学专业精神，而不是仅局限在教授专业态度和行为的方法。其中树立正面榜样，引导性反思，教育部门的支持和课程质量的提高是医学专业精神教育成功的关键因素。
当然，学习医学专业精神不是最终目的，也是医师形成执业认同的过程。教授医学专业精神不是教授学生把事做对（技术能力）或如何把事作好（情商和智商），而是一种发展学生个人品格以塑造合格医师的策略。这也是医学专业精神教育作为医学教育基本主题的意义。
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关键词:医学专业精神；医学教育
Abstract:The doctor-patient contradiction has become increasingly severe,so medical professionism is essential for every medical student. In our country, teaching theory of medical professionalism was paid attention too much,while the practicality ,prescription,specificity and diversity of methods get less attention.There is no consensus on a theoretical or practical model to integrate the teaching of professionalism into medical education.The aim of this article is to outline the key tips with relevance to the context,the teachers,the curriculunm,methods and networking for teaching professionalism,and find out a better way to teach medical professionalism.
Key Words：Medical Professionalism；Medical Education
新医改政策实施已近七年，医患关系仍在持续恶化。事实已经证明，要想妥善解决医患矛盾冲突，单靠政府、体制等外在因素的解决方案是不够的，也需要医学专业精神（Medical Professionalism,医学专业精神）的回归，以弥补医患信托关系的缺失，重塑医疗卫生行业形象。但我国的医学院校目前对医学专业精神的教育存在重理论轻实用、实效性，教育对象缺乏针对性，教学手段单一等问题。根据最近的BEME（Best Evidence in Medical Education）指南，如何将专业精神融入医学教育中目前没有统一的模式。本文拟综合过去的文献和教学方法提出几点意见。
一、医学专业精神教育受外在环境的影响
医学专业精神是一个受社会环境、地理位置和文化氛围影响的复杂构成 [1]。受不同的文化影响，不同国家对其理解既有相似性又有差异性 [2]。例如，西方国家主张将医生的专业和个人生活区分开，而受儒家文化影响的东方，主张促成两者相互和谐统一[3]。因此，我们一方面要接受西方先进教学思想，另一方面也要尊重本国的传统文化，认识和构筑具有本国文化特色的专业精神教育结构。我不仅要提出像“儒家态度，仁爱，奉献”等抽象思想，也要建立具体明确的专业精神体制，首先在认识上达成一致，定义它的具体属性、构成和特点，这些具体内容可 以通过口述教授给学生，并可以作为评估他们的依据[4]。
除了大环境，学生在学习时也受其身边小环境的影响，这其中最主要的影响是学生在课程中观察到的教员的实际行为[5-7]。因此，Roff 等[8]提倡应该指引和帮助学生学会当他们的老师做出某些背离专业精神的行为时，何时应该忽略，何时应该当面指出，何时应该与同僚讨论，何时应该向上级报告。这让他们感觉到被赋予能力去纠正背离医学专业精神的行为，而不是在现实和理论的差距中不知所措或越走越远。
二、树立正面榜样
正如Tosteson等所说“事实上，我们唯一能给我们学生的，也必须给我们学生的，只有我们自己，其他的一切他们都能够在书本中学到”[9]。几乎90%的医学毕业生都仍然记得他们的学习榜样，这些榜样造就了他们的医学专业态度[11]。利用榜样传递相对抽象的专业精神概念，有无法估量的价值[10]。因此，树立正面榜样是一个非常有效且有待发掘的教育策略[12-13]。
正面榜样的特点归为以下三要素：有临床工作能力，具备优良个人品质， 拥有娴熟的教授技巧 [12]。类似学生会等组织可以参与甄选正面榜样的职责[14]，而学生学会如何选择和模仿那些值得效仿的正面榜样也需要纳入课程内容[15]。
至于教学管理部门，首先应该预先制定具体的评定标准，然后以此为依据奖励受到学生、病人和专家肯定的教师作为可效仿的正面榜样。同时清楚的认定和归类缺乏专业精神的行为，并将上报的情况和补救的政策措施通报给学生和行业内[16]。
三、教员发展计划提升课程质量
医学专业精神对所有教员都是最难定义、教授和评定的技能之一[17-18]。研究也证明教授专业精神在教员的个人发展计划中受到的关注最少[19-22]。教员发展计划不仅是帮助教员在课程中更好的利用教学工具讲解医学专业精神，而是要在教育系统的方方面面提升专业精神教育质量。教学管理部门可以制定专项培训或一系列纵向发展规划，例如理清医学专业精神文化构架的专项计划；定义专业精神的认知基础；纵向规划中，确保领导层对医学专业精神教育的有效实施；清楚界定专业和非专业行为，并在教育和临床方面实施管理政策以促进良性的专业环境；发展更受认可的教师队伍，最终将医学专业精神培养贯穿整个医学教育行业，以带来整个课程的质量提升。
四、设置可观察的行为作为课程目标
像专业精神的价值观这类抽象的内容一般很难去观察和测量，而且教师在评价学生的价值观时因为可能触及到个人的人格也很为难。而专业精神的相关行为是可观察和可测量的，对教师来说告诉学生在具体特定情形下的哪些行为不妥，可能更具有操作性[23]。因此，制定可观察的行为作为课程目标可以使讨论、评估和规范专业精神更加容易推进[24]。当然，我们同时不能放弃价值观的核心地位，因为行为是告诉学生什么该做，而价值观是解释他们为什么该做。
五、根据不同的课程阶段制定适合的学习模式
专业精神的基本认知是不变的，但学生的接受程度和从经验中反思的能力会因他们的教育和专业成熟度的不同而有所差异。因此，医学专业精神必须整合在整个医学教育的每个课程阶段中[25]，且大致可以分为以下5个阶段：
（一）刚入学
给刚入学的医学生介绍医学专业精神的方法可以多种多样，一种广泛流行的方式是在医学院校入学典礼中举行类似“白大褂仪式”等象征性的仪式，学生通过宣誓开启他们专业教育的开始[27]。相较于这种被动形式，还可以让学生制定他们自己的医学生涯规划，并以此为目标通过自我反省和个人价值观的剖析不断进步[28]。
（二）基础课阶段
研究者常常将教授专业精神的焦点集中在临床阶段，往往忽略了基础科阶段其实也是医学专业精神教育的良好契机[29]。例如，神经生理学课可以涵盖脑死亡和植物状态的伦理讨论[30]。大体解剖课也可以引入尊重人体标本，保密捐赠者身份信息，明确学习目的以完成捐赠者心愿等医学专业价值观[31-32]。
（三）临床阶段
出乎意料的是，从本科第三年开始，随着课程设置转向临床阶段，学生对患者的移情（设身处地理解他人感受的一种能力）评分会显著下降[33]，学生可能会逐渐放弃他们理想的医学专业精神，并发展成一种愤世嫉俗的心态[34]。这时可以通过照片，角色扮演或影像的方式教授医学专业精神[36]，也可以以医学剧这类方式呈现大量情景描述，并且围绕某些特定剧情片段讨论医学专业精神的困境或个别特殊行为[37-39]。
（四）住院医师阶段
住院医师在专业上还未成熟，需要在上级医师的指导下进行临床实践。由于工作时间长，工作量超负荷，再加上激烈的竞争和上级的压力，常常没有仔细反思的时间[40]。由于他们直接接触病人的时间更多，常常采取客观和不带情感的自我防御方式看待他们的患者[41-42] ，以避免与病人感情上的接触。其具体表现如，以病情或床号区分病人，将诊治视为一种技术流程，这导致他们常常缺少对医学专业精神的反思[42]。
因此，向住院医师教授医学专业精神应该加强他们实践中的反思，将病人未被满足的需求作为教育的内容[43]，并奖励在关怀病人方面有正面模范作用的医师 [17]。
（五）独立行医阶段
独立行医的医师能够凭借丰富的经验将专业精神的原则和理念转化为现实中可行的合理行为 [44]。具体来说，在适应现实的过程中，他们学会了哪些规则可以打破，何时是合适的时机，能做到什么程度[40]。他们也清楚自身的潜能和局限性，学会接受现实的不确定性，建立预期目标又接受不可避免的结果。
因此，教授这些医务工作者医学专业精神应该从更基础和更综合的观点出发。课程中不应该只关注是什么（态度）和做什么（行动），因为这些定义会随着社会的变迁而有所改变。对他们来说必须发展出“知其所以然”的能力以继续迎合社会的需要[45]。简言之，医师的医学专业精神概念应该是动态的、变化的和多元化的[46]。
六、引导性反思
反思是一个提问、分析和重塑经验的过程，学习者在面临专业精神的困境时会结合他们的感觉、情绪和经验处理面临的困境[47]。有效的反思需要有计划的安排时间对行为、内在价值进行提问、分析并征求意见。因此，老师应该首先接受培训去学会如何合理的运用反思，然后指导学生去发展他们的自我反思能力，并运用启发式提问来引导他们对一些医学专业精神事件进行反思[48]。
七、评估，调整和再检验
对医学生专业精神的态度和行为进行评估是教育整体的一部分。在方法上，建议对医学生的评估更多的偏重于具体行为，而对态度和价值观的评价需要注意措辞。学生如果在专业态度上被评为“不合格”可能会向老师或上级提出异议，但通常对某次具体行为的评价学生会更容易接受，如“你忘了核对某患者的实验室检查结果，这关系到他们病情的监测”。这种评价并不代表学生在专业精神中有缺陷，而是提醒他们在当时的情况下没有做到最好，还可以改进[23]。但如果学生多次无改进就必须被进一步评估和密切观察。因此一个好的评价体系应该包括评估，调整和再检验 [49]。而措辞上多使用不具攻击性的用语[50]，学生也会更容易接受如：
你不是一定要同意我的看法，但我希望你理解。
我不是说你完全不对，但我们需要一起努力去帮助你更好的完善你的专业精神。
如果你是患方，你觉得应该怎么处理这件事？
八、分享教学经验
分享教学经验在增强团队学习动力和增进同行互助学习方面有积极意义。教师可以通过自我反思和学生反馈寻找启发点，分析哪些方法奏效，哪些方法需要改进，哪些方法可能更高效，并通过参加交流会议、发表专业论文等多种形式与同行分享教学经验。例如Roberts等报道，医学生认为与实际临床相关的方式（如角色扮演，病历讨论）在医学专业精神教育中最有效，多学科的专家讨论（如与伦理学家，律师等探讨）也是有效的方式，而正式的说教（如演讲，广播，会议报告）效果最差。
九、数字化时代的医学专业精神
在新兴的数字化时代，医学专业精神不仅通过传统的模式传播，也通过数字媒介传播，Kaczmarczyk等将之定义为“E-专业精神” [50]。2011年美国医学会（AMA）正式提出医学专业精神环境应该包括数字环境，其管理包括“数码足迹”的管理和E-专业精神的管控，四个管理要点是：1.在网络环境保护病人的隐私权2.使用密码设置个人信息保护3.在网上注意将个人和专业内容分开讨论4.医患关系保持合理界限 [53]。在世界一些国家，针对违反网络医学专业精神的制度正在逐步完善，严令禁止通过数字媒介侵犯患者隐私、在学术信息中透露患者信息和违反官方工作承诺，违反者可能撤销执业许可[50]。
因此，无论是在校的医学生、住院医生还是高年资医生都必须学会如何在使用网络时保持他们的医学专业精神，以保护病人的个人隐私和医生形象[51]。有必要安排相关课程让他们认识“E-专业精神”，并让他们知道在网络上哪些可以做哪些不能做[52]。
总结
综上所述，医学专业精神教育是一项自上而下的系统性教育工程，因此我们从广义的范围探讨了如何培养医学专业精神，而不是仅局限在教授专业态度和行为的方法。其中树立正面榜样，引导性反思，教育部门的支持和课程质量的提高是医学专业精神教育成功的关键因素。
当然，学习医学专业精神不是最终目的，也是医师形成执业认同的过程。教授医学专业精神不是教授学生把事做对（技术能力）或如何把事作好（情商和智商），而是一种发展学生个人品格以塑造合格医师的策略。这也是医学专业精神教育作为医学教育基本主题的意义。
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